Nom / naam / Name :
Prénom / voornaam / Vorname :
Adresse / adres / Adresse :
Lieu de résidence / woonplaats / Wohnort :
Code postal / postcode / Postleitzahl :
Pays / land / Land :
Mail :
Téléphone / telefoon / Telefon :
Date de naissance / geboortedatum / Geburtsdatum :
Club / club / Klub :
T-shirt: taille / maat / Größe* S M L XL XXL
*biffer mention inutile / doorhalen wat niet van toepassing is / Nichtzutreffendes streichen
Prix : 60 €
Options : bus Saive-Martelange samedi*
OUI (+10€) – NON
A verser sur le compte du Cercle Royal des Marcheurs de Saive : BE95 0680 6360 6058