ETHIAS Déclaration Accident Explicatif

Attention: uniquement valable pour une déclaration ETHIAS.

Pour d’autres types de déclaration (Flandre, étranger), faites preuve de bon sens et n’hésitez pas à vous faire aider par l’organisateur de la marche.

La victime doit compléter ET faire compléter par l’organisateur les 14 premières cases de la déclaration, comme suit

1. Ne rien inscrire sur les trois premières lignes:
Dénomination précise du cercle de la victime
Nom et adresse du responsable du cercle de la victime
Sur la dernière ligne code postal, localité et n° matricule du cercle

2. Adresse complète de la victime, nom, prénom, n° matricule et n° téléphone

3. Si la victime est mineure d’âge, nom et prénom du père ou à défaut de la mère ou du tuteur (profession)

4. Activité au moment de l’accident (ex. : marcheur, contrôleur, cuisinier, …)

5. Date, jour et heure de l’accident
Lieu précis de l’accident (renseignement auprès de l’organisateur)

6. A remplir par la victime. La déclaration est nulle si cette case n’est pas remplie de façon détaillée (ex. : chute sans plus n’est plus valable, il faut des détails : causes,  circonstances, douleurs et dommages, etc.)

7. Croquis s’il s’agit d’un accident de roulage, vélo et autre

8. En cas d’accident avec un tiers. Remplir correctement

9. Nom, prénom, adresse complète des témoins (sur place ou dans la salle). Pour rappel, il faut au moins deux témoins

10. à 14 à remplir si en rapport à l’accident

En bas de la deuxième page, il s’agit de la signature de l’organisateur (et non de la victime) : n’oubliez pas de le faire signer, dater, et renseigner le lieu.

Page 3 :
Au milieu, apposer une vignette mutuelle.
En bas à gauche, faire apposer le cachet du cercle organisateur. En bas à droite, signer (il s’agit de la signature de la victime).

Page 4 :
Certificat médical est à faire remplir par un médecin au mieux le jour même, et au plus tard 24 heures après l’accident.